Hvordan kan en styrke sikkerhetsbarrieren mennesket i flyoperasjoner?

Abstract

Luftfartens historie er kort. Begynnelsen var preget av modige pionerer som trosset farer for å erobre himmelen. Etter hvert som luftfarten ble en kommersiell virksomhet, kom krav om høy sikkerhet. Etter en lang periode med prioritering av teknisk sikkerhet, er oppmerksomheten nå på sikkerhetsstyring, og på menneskets rolle i ulykker. Den moderne luftfarten er kompleks. Forskere som Reason, Dekker, Snook og Hollnagel har belyst hvordan menneskelige faktorer spiller inn, når ulykker inntreffer. En dypere forståelse, viser at årsakene til ulykker, ofte strekker seg langt utover det som gjøres i cockpit, eller på verkstedene. Risiko skapes overalt der mennesker er involvert, i organisasjoner, hos produsenter, tilsynsmyndighet og på øverste myndighetsnivå. I dette arbeidet er det sett nærmere på fire fatale helikopterulykker i Norge. Ved hjelp av HFACS-modellen og nyere sikkerhetsteori, er det avdekket mangler i forståelse og vurdering av menneskelige faktorer. Tradisjonelle, og ofte reaktive metoder viser seg utilstrekkelige til å identifisere og håndtere komplekse sikkerhetsutfordringer. En fornying av tradisjonelt sikkerhetsarbeid, med løsninger for læring fra operasjoner, innlemmet i risikoanalyser av menneskelige faktorene - på alle nivå, kan gi høyere sikkerhet. Med en bedre evne til å kartlegge årsaker, og en bedre evne til å forutse risiko, vil en kunne forhindre ulykker som skyldes de menneskelige faktorene. Tidligere har søkelyset ofte vært på "frontlinjen", utøverne. Ulykkene som er analysert i dette arbeidet, viser at alle ledd av systemet påvirkes av menneskelige faktorer, og påvirker operatørnivå. Menneskers handlinger, eller mangel på handlinger medfører sikkerhet eller risiko. For å styrke den sikkerhetsbarrieren mennesket er, må vi erkjenne og håndtere de menneskeskapte farene, i hele systemet. Vitenskap, kunnskap, metoder og læring er nøkkelen til å identifisere og avverge feilfeller. Mennesket er en sterk sikkerhetsbarriere, men ikke god nok, uten verktøyene og støtten det er behov for.